Les fonctions
Janelle De Souza
Les médecins de patients souffrant d’insuffisance tricuspide sévère ont désormais une option autre que la chirurgie à cœur ouvert pour leurs patients gravement malades atteints de TT.
L’Institut cardiovasculaire avancé (ACI) a réuni une équipe multidisciplinaire qui a réalisé avec succès des interventions cardiaques peu invasives et non chirurgicales pour traiter les maladies valvulaires et évaluer les candidats.
Le directeur général de l’ACI et de l’IRM du TT, Christopher Camacho, était heureux de savoir que les brevets n’avaient plus besoin de voyager à l’étranger pour l’implantation d’une valve cave (CAVI), une procédure peu invasive pour traiter la régurgitation tricuspide sévère, car une procédure réussie a récemment été réalisée dans le TT.
« Cela m’est personnel car ma mère est décédée d’une maladie valvulaire. J’ai vu une patiente qui était très proche de moi alors que j’étais dans l’arène cardiaque – je connais des chirurgiens ici et à l’étranger – et pourtant il n’y avait pas d’autre choix pour elle car il y avait aucune option chirurgicale n’était disponible et elle n’a pas pu faire remplacer sa valve.
« Il est donc important de voir comment nous mûrissons jusqu’à ce que de plus en plus de patients comme ma mère aient maintenant une option ici à Trinidad. Cela me donne satisfaction de voir que nous, en tant que société, faisons ce pas en avant. »
La procédure révolutionnaire a été réalisée avec succès pour la première fois dans le TT et les Caraïbes au West Shore Private Hospital le 30 novembre 2021. L’équipe médicale était dirigée par le cardiologue interventionnel et fondateur et président exécutif de Cardiovascular Associates Ltd, le Dr. Ronald Henri; et dont le professeur Dr. Prashant Vaijyanath, un chirurgien cardiothoracique renommé de l’Inde qui a été formé par les fabricants de l’appareil CAVI ; l’anesthésiste Dr Sheldon Olton et le chirurgien cardiothoracique Dr Wazir Mohammed.
Cela a été fait chez un patient qui souffrait de régurgitation tricuspide sévère – une maladie valvulaire qui fuit associée à une insuffisance cardiaque sévère – et le patient a montré des résultats prometteurs après six mois de suivi médical.
La procédure CAVI implique l’implantation de deux valves à travers une petite coupure dans la cuisse du patient. Ils sont déployés à l’aide de cathéters guidés par rayons X et de fils de guidage, tous réalisés dans une salle de procédure spéciale, un laboratoire de cathétérisme.
Camacho a expliqué qu’avec l’âge ou à cause de diverses maladies, certaines personnes souffraient de valvulopathies. Les valves du cœur assurent que le sang circule dans une direction au bon moment. Ces valvules peuvent soit fuir, entraînant une circulation du sang dans la mauvaise direction, soit ne pas s’ouvrir correctement, ce qui réduit le débit sanguin.
La régurgitation tricuspide est une affection qui fait refluer le sang dans la cavité supérieure du cœur (oreillette droite) lorsque la cavité inférieure (ventricule droit) se contracte. Cela entraîne une insuffisance cardiaque droite récurrente, un gonflement abdominal excessif, une congestion du foie, des pieds enflés, des problèmes digestifs et une fatigue chronique.
Traditionnellement, le traitement des cardiopathies valvulaires impliquait une chirurgie à cœur ouvert qui obligeait un chirurgien à ouvrir le sternum, à arrêter les battements du cœur, à placer le patient sur un appareil de pontage, à ouvrir le cœur pour accéder à la valve ou à réparer un prothèse ou placez une valve et fermez le cœur et la poitrine, laissant le patient pour une longue convalescence.
« Ce processus est hautement invasif et, lorsque leur maladie valvulaire progresse à un certain degré et qu’ils ont d’autres comorbidités, les patients peuvent ne pas être en mesure d’effectuer une intervention chirurgicale. Le risque est surestimé pour les avantages potentiels de la chirurgie, les chances de survie sont trop bas et qu’il n’y a rien à leur disposition, à ce moment-là, vous essayez simplement de leur donner les meilleurs soins pour le reste du temps dont ils disposent.
Camacho a déclaré que CAVI est une procédure similaire à l’implantation de valve aortique transcathéter (TAVI) effectuée sur la valve aortique dans le ventricule gauche du cœur. Avec TAVI, une nouvelle valve synthétique est placée dans l’ancienne valve à travers un cathéter. Une fois que la nouvelle valvule est dilatée, elle repousse les anciens feuillets valvulaires et le tissu de la valvule de remplacement prend en charge la régulation du flux sanguin. Maintenant, dans de nombreux cas, c’est le traitement standard pour quelqu’un avec une mauvaise valve aortique.
«Avec les succès de TAVI, les chercheurs ont examiné les autres valves, mais elles ont toutes des complications qui les rendent particulièrement difficiles, donc elles n’ont pas encore été faites de cette façon.
« La valve tricuspide ne se prête pas particulièrement à la même approche que TAVI et il leur a fallu un certain temps pour le comprendre. Parce que cette valve est difficile à remplacer là où elle se trouve, ils laissent cette valve dysfonctionnelle dans le cœur seul et mettent deux contrôles les deux valves d’entrée principales, les veines caves inférieure et supérieure, pour empêcher le sang d’aller dans le mauvais sens.
La procédure du système TricValve réalisée avec CAVI a été développée par une société allemande. Il a reçu l’approbation européenne en mai 2021 et l’approbation américaine en janvier 2022, mais est toujours en cours de test.
Il a déclaré que le programme ACI avait travaillé avec Vaijyanath, qui a noté que le patient n’était pas un bon candidat pour la chirurgie de remplacement valvulaire conventionnelle en raison de multiples comorbidités et a suggéré l’utilisation de CAVI. Après examen, l’équipe médicale de l’équipe médicale ACI a décidé que le patient serait idéal pour la nouvelle procédure révolutionnaire.
Vaijyanath a appelé les fabricants qui lui avaient remis la valve en Inde sur la base d’une « utilisation brutale » (le patient était dans un état mortel et n’avait pas d’autre choix) pour qu’ils l’apportent au TT pour le patient.
Le patient est sorti quelques jours après la procédure, suivi de six mois de suivi et de récupération avant la confirmation des résultats. Maintenant, six mois après sa sortie, le patient continue de montrer une amélioration significative des symptômes et nécessite beaucoup moins de médicaments.
« C’est l’une des rares fois où un petit TT a pu intenter une action en justice pour les États-Unis. Mais plus important encore, il met en lumière nos programmes à ACI à West Shore. Avec le Dr Prashant Vaijyanath, nous avons lancé ce domaine du traitement cardiaque structurel. Nous avons réalisé plusieurs cas TAVI mettant en évidence le partenariat et le succès d’un expert international travaillant avec des experts locaux pour réussir le transfert de technologie.
Henry, qui est considéré comme le pionnier de la cardiologie interventionnelle dans les Caraïbes, a expliqué que le côté gauche du cœur est une zone à haute pression qui reçoit le sang oxygéné des poumons et le pompe vers le corps. Pendant ce temps, le côté droit du cœur recevait du sang désoxygéné du corps et l’envoyait aux poumons pour être oxygéné. Le côté droit était un circuit basse pression avec moins d’usure, donc tout problème n’était pas naturel.
« Que se passe-t-il lorsque la valve tombe, généralement ces personnes sont très malades. Il y a d’autres problèmes qui ont causé une tension excessive qui a provoqué une fuite de la valve. Ce n’est pas une usure naturelle, donc même après avoir résolu le problème de valve, ces personnes ont encore d’autres comorbidités. »
Il a déclaré que la prise en charge chirurgicale de la valve tricuspide a toujours été un défi, car les chirurgiens fixent la valve à nouveau ou placent une valve de remplacement sur le site. Aucun des deux n’a donné de résultats satisfaisants.
Il a déclaré que la procédure CAVI était plus applicable à cette partie du monde lorsque l’on compare le coût d’autres traitements avec leurs outils spécialisés coûteux, leur équipement et leurs frais généraux. Ces traitements, a-t-il dit, étaient hors de portée du patient moyen des Caraïbes.
Cependant, le CAVI, le TAVI et le placement de stent utilisaient généralement le même laboratoire de cathétérisme, le même équipement et les mêmes compétences, sauf qu’il y avait des nuances pour chaque procédure.
« Le plus grand changement est l’approche des maladies cardiaques structurelles où il travaille maintenant ensemble. Vous devez amener les chirurgiens, les cardiologues interventionnels, les anesthésistes, les radiologues, tout le monde travaillant dans le même environnement du laboratoire de cathétérisme. »
Il a déclaré qu’avant même que le patient n’entre dans la salle d’opération, l’équipe avait besoin de tomodensitogrammes à haute vitesse et haute fidélité pour analyser les veines et les artères et pour utiliser la technologie de reconstruction 3D. Ils ont également dû prendre des mesures pour travailler avec les fabricants sur les tailles de vannes. Et comme les valves étaient fabriquées sur mesure en Allemagne à partir de sacs en cœur de vache du Brésil, il y a eu un retard de livraison.
Il a ajouté que les valves évoluaient déjà constamment, ce qui n’était pas surprenant car généralement, lorsqu’il y avait des aspects « révolutionnaires » des soins médicaux, il y avait une période d’évolution rapide dans les premiers stades qui finit par s’aplatir à mesure qu’ils vieillissaient.
« Cette maladie cardiaque structurelle est dans une période de croissance explosive où les connaissances sont exponentielle. Chaque année, de nouvelles choses sortent. C’est une période très excitante et très réconfortante pour les personnes qui n’avaient auparavant aucune option.
Henry a déclaré que CAVI n’était pas standard car il n’y avait pas d’essais randomisés à long terme ou 20 ans de données à comparer. Donc, pour l’instant, il ne serait utilisé que chez les personnes souffrant de fuites graves et potentiellement mortelles, chez qui le traitement médical avait échoué, et il n’y avait pas d’autres options.
Il a déclaré que les fuites mineures réagissaient bien aux médicaments, de sorte que seul un petit nombre de personnes atteintes de cardiopathie valvulaire avaient de graves fuites dans la valve tricuspide. Néanmoins, l’équipe ACI sélectionnait les patients, mais personne n’avait encore été sélectionné.
« Dans dix, quinze ans, s’il y a des études de suivi à long terme, il sera peut-être possible de le proposer plus tôt. Mais pour l’instant, le bon moment pour le proposer n’est qu’après l’échec des traitements traditionnels et que le patient se trouve dans une situation potentiellement mortelle sans alternative. »
Camacho a également souligné que la procédure CAVI était encore relativement jeune et donc encore relativement coûteuse. Cependant, il s’attendait à ce que le prix baisse avec le temps à mesure que la technologie mûrissait et que davantage de concurrents arrivaient sur le marché.
« Je suis fier de dire que Trinidad a dirigé les Caraïbes anglophones en cardiologie interventionnelle, en électrophysiologie et maintenant je suis heureux de voir que cela se produit également dans le domaine du cœur structurel avec cette équipe. »
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