Quel est le taux de cholestérol LDL optimal pour les patients atteints de maladies cardiovasculaires ?

Des taux sanguins élevés de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL-C) sont un facteur causal majeur de la maladie coronarienne. L’abaissement du taux de LDL par des médicaments et/ou un régime alimentaire est connu pour réduire le risque de maladie cardiovasculaire. L’efficacité d’un faible taux de LDL dans la réduction du risque d’événements vasculaires athéroscléreux a été discutée dans un article récemment publié dans la revue Cliniques d’endocrinologie et de métabolisme d’Amérique du Nord†

Arrière plan

L’hypercholestérolémie est une condition médicale caractérisée par des niveaux très élevés de LDL dans le sang. Le LDL est considéré comme le « mauvais » cholestérol car il s’accumule dans les parois des artères, entraînant un rétrécissement et un durcissement des artères et une obstruction du flux sanguin. D’après les statistiques démographiques, un taux de cholestérol sanguin de 300 mg/dL était initialement considéré comme la limite supérieure de la normale.

Presque toutes les cellules mammifères nucléées peuvent synthétiser le cholestérol, et le LDL n’est nécessaire que pour le recycler. Les nouveau-nés humains ont de très faibles niveaux de LDL par rapport aux jeunes enfants et aux adultes. Les grandes quantités de cholestérol nécessaires au développement du cerveau fœtal sont synthétisées dans le cerveau.

Les maladies causées par des mutations des récepteurs LDL, telles que l’hypercholestérolémie familiale, peuvent augmenter de manière significative les taux sanguins de LDL, entraînant le développement d’un infarctus du myocarde et d’autres événements athérosclérotiques.

L’efficacité de la réduction des taux sanguins de LDL dans la réduction du risque de maladie coronarienne a été discutée pour la première fois lors d’une conférence de consensus des National Institutes of Health (NIH) tenue en 1984. En 1987, la lovastatine, la première statine, a été introduite sur le marché et a montré une efficacité significative dans le contrôle des taux sanguins de LDL. Depuis lors, de nombreux médicaments hypocholestérolémiants à haute efficacité ont été développés, notamment l’atorvastatine et la rosuvastatine, l’ézétimibe.

La plupart des médicaments hypocholestérolémiants ont montré une efficacité significative pour abaisser les taux sanguins de LDL, ce qui réduit à son tour le risque d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral et d’autres événements athérosclérotiques. Il a été démontré que le traitement par PCSK9 (une protéase hépatique) ciblant les anticorps monoclonaux (alirocumab et evolocumab) en association avec des statines réduit les taux de LDL de 50 %.

Selon les directives européennes actuelles, un taux sanguin de LDL de 40 mg/dL est considéré comme un seuil cible pour le traitement des patients qui ont subi au moins deux événements athéroscléreux graves.

Profils d’innocuité des médicaments hypocholestérolémiants

Les statines, qui sont l’épine dorsale de la thérapie hypocholestérolémiante, sont associées à certains effets secondaires indésirables, notamment des lésions musculaires et un diabète d’apparition récente. Cependant, il existe de nombreuses preuves indiquant que les symptômes musculaires liés au traitement par les statines surviennent à la suite de l’effet nocebo (résultat négatif du traitement en raison de l’incrédulité du patient envers le traitement).

Il a été démontré que les traitements par alirocumab pendant plus de 6 mois abaissent les taux de LDL en dessous de 15 mg/dL sans provoquer d’effets secondaires graves, notamment des troubles cognitifs, un diabète d’apparition récente et un accident vasculaire cérébral hémorragique. Des résultats similaires ont été observés avec le traitement par evolocumab.

Il a été démontré que la réduction médiée par l’incisiran (ARNsi) du taux sanguin de PCSK9 de 80 % à 90 % entraîne une réduction de 50 % du taux de LDL sans provoquer d’effets secondaires graves. Prises ensemble, ces observations indiquent que les niveaux ultra-bas de LDL atteints par les traitements hypocholestérolémiants ne sont pas associés à des risques majeurs pour la santé.

Utilité du niveau ultra-bas de LDL

De nombreuses études cliniques ont été menées pour étudier l’impact de la baisse des taux de LDL sur la réduction du risque cardiovasculaire. Selon ces études, le risque d’événements cardiovasculaires peut être réduit de 22 % par réduction de 1 mmol/L du taux de LDL. Un taux sanguin de LDL de 25 à 50 mg/dL est considéré comme optimal chez les patients atteints de maladie vasculaire athéroscléreuse. Cependant, il a été observé que l’abaissement des taux de LDL en dessous de 25 mg/dL n’apporte aucun avantage supplémentaire au traitement chez ces patients.

Sur la base des preuves disponibles recueillies à partir d’essais cliniques à grande échelle sur les résultats cardiovasculaires, un taux de LDL de 40 mg/dL ou moins est considéré comme bénéfique en termes de réduction significative du risque d’événements cardiovasculaires.

Observations en vedette

Dans le document actuel, deux points importants ont émergé sur la base des résultats d’essais cliniques à grande échelle. Un taux sanguin de LDL de 40 mg/dL ou moins a été fixé comme seuil cible pour les médicaments hypocholestérolémiants chez les patients qui ont eu au moins deux événements athéroscléreux.

Bien qu’aucun effet secondaire indésirable n’ait été documenté en réponse à un taux de LDL de 25 mg/dL, une réduction supplémentaire du taux de LDL peut ne pas apporter de bénéfice supplémentaire chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires.